Palier 1 Vivago — Soins ambulatoires interdisciplinaires dirigés par l’ergothérapie

(lorsque la sécurité est stable, mais que le fonctionnement quotidien devient difficile)

 

Dans plusieurs modèles de soins, le palier 1 est décrit comme une « thérapie hebdomadaire ».

À Vivago, le palier 1 n’est pas centré uniquement sur la psychothérapie. Il s’agit d’un niveau de soins interdisciplinaire dirigé par l’ergothérapie, dont l’objectif principal est de stabiliser et restaurer le fonctionnement quotidien dès les premiers signes de désorganisation, avant que la situation ne nécessite des soins plus intensifs.

 

La dépression se manifeste souvent d’abord par une atteinte du fonctionnement, plutôt que par une crise aiguë : perturbation du sommeil, perte de routines, difficulté à initier ou à compléter des tâches, diminution des soins personnels, retrait du travail ou des études, augmentation de l’évitement. Ces atteintes fonctionnelles sont fortement associées à la sévérité et à la chronicité de la dépression (Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2017 ; Fried & Nesse, 2014).

 

Dans ce contexte, une intervention efficace doit aller au-delà de la compréhension des symptômes et viser un soutien concret dans la vie quotidienne. C’est pourquoi l’ergothérapie constitue la force motrice du palier 1 à Vivago, avec la psychothérapie et la psychiatrie intégrées de façon complémentaire lorsque pertinent.

 

 

Ce que l’ergothérapie dirige au palier 1

 

Au palier 1, l’ergothérapie se concentre sur la manière dont la dépression affecte concrètement la vie de la personne, et sur la reconstruction des conditions nécessaires à une participation quotidienne durable.

 

Les interventions en ergothérapie ciblent notamment :

 

• la stabilisation des routines quotidiennes

  (cycle veille–sommeil, repas, hygiène, rythme hebdomadaire)

• le soutien à l’initiation et au maintien des activités, lorsque la motivation, l’énergie ou les fonctions exécutives sont atteintes

• la gestion de l’énergie et l’équilibre occupationnel, afin de prévenir les cycles d’épuisement et de retrait

• le maintien ou l’adaptation de la participation au travail, aux études ou aux rôles familiaux

• la réduction de l’évitement des activités quotidiennes devenues émotionnellement ou cognitivement exigeantes

• l’application de stratégies de régulation émotionnelle dans les contextes réels de la vie quotidienne

 

Ces dimensions sont centrales au rôle de l’ergothérapie en santé mentale et sont étroitement liées au bien-être et au rétablissement à long terme (Association canadienne des ergothérapeutes [ACE], 2018 ; American Occupational Therapy Association [AOTA], 2020 ; Eklund & Argentzell, 2016 ; Kielhofner, 2008).

 

La question clinique de départ n’est donc pas seulement :

 

« Quels sont les symptômes? »

mais aussi :

« Qu’est-ce qui ne fonctionne plus concrètement dans la vie de tous les jours — et comment peut-on le remettre en mouvement de façon soutenable? »

 

 

Utilisation de cadres fondés sur les données probantes au sein de l’ergothérapie (et non comme psychothérapie)

 

À Vivago, les ergothérapeutes s’appuient sur des cadres théoriques fondés sur les données probantes pour orienter la structuration des activités, des routines et des environnements, sans offrir de psychothérapie.

 

Ces cadres sont utilisés de façon informée (« -informed ») afin de soutenir le changement occupationnel et la participation, ce qui correspond aux meilleures pratiques en ergothérapie en santé mentale (Brown & Stoffel, 2011).

 

 

Approche informée par l’acceptation et l’engagement (ACT-informed)

Les principes issus de l’acceptation et de l’engagement sont particulièrement cohérents avec l’ergothérapie, puisqu’ils mettent l’accent sur l’action orientée par les valeurs, même en présence de détresse psychologique.

 

En pratique, cela peut inclure :

 

• la clarification de ce qui est significatif pour la personne dans sa vie quotidienne,

• l’identification de la manière dont la dépression a restreint la participation,

• le soutien à une reprise graduelle d’activités significatives, sans attendre la disparition complète des symptômes.

 

L’objectif est la participation occupationnelle, et non le traitement des processus internes (Hayes et al., 2012).

 

 

Stratégies informées par la thérapie cognitivo-comportementale (CBT-informed)

Les approches informées par la thérapie cognitivo-comportementale sont utilisées en ergothérapie principalement à travers :

 

• l’activation comportementale,

• la structuration des routines,

• l’analyse des liens entre comportements, environnement et fonctionnement.

 

L’ergothérapeute soutient la personne à agir différemment dans sa vie quotidienne (initier des tâches, structurer la journée, tester des adaptations), plutôt qu’à travailler sur la restructuration cognitive en tant que telle (Dimidjian et al., 2006 ; Ekers et al., 2014).

 

 

Outils informés par la thérapie comportementale dialectique (DBT-informed)

Des outils issus de la thérapie comportementale dialectique peuvent être intégrés pour soutenir la régulation émotionnelle et la tolérance à la détresse dans les situations de la vie quotidienne.

 

Cela peut inclure :

 

• l’identification des moments à risque de dérégulation dans les routines,

• l’application de stratégies de régulation in situ (p. ex. modulation sensorielle, adaptation de l’environnement),

• l’ajustement des stratégies selon le profil sensoriel et cognitif de la personne.

 

Il s’agit d’un enseignement et d’une application de compétences fonctionnelles, et non d’un traitement psychothérapeutique (Linehan, 2015 ; Brown & Stoffel, 2011).

 

 

Exposition graduée par les activités quotidiennes

L’ergothérapie utilise fréquemment l’exposition graduée pour soutenir la reprise d’activités évitées (sortir de la maison, répondre à des courriels, retourner dans des lieux ou des rôles).

 

Cette exposition est :

 

• graduée,

• ancrée dans les contextes réels,

• accompagnée d’un travail sur le rythme, la récupération et l’adaptation.

 

L’objectif est de restaurer la participation, ce qui est cohérent avec les modèles contemporains d’exposition et avec la pratique ergothérapique (Craske et al., 2014 ; Creek, 2003).

 

 

Rôle de la psychothérapie et de la psychiatrie au palier 1

 

• La psychothérapie, lorsqu’elle est intégrée, soutient la compréhension émotionnelle et relationnelle et s’articule autour des objectifs fonctionnels définis avec l’ergothérapie.

• La psychiatrie intervient de façon ciblée lorsque nécessaire, en évaluant les effets des traitements pharmacologiques en fonction de retombées fonctionnelles observables (sommeil, énergie, participation).

 

Les soins sont coordonnés afin d’éviter les trajectoires parallèles et de maintenir une cohérence clinique centrée sur le fonctionnement.

 

 

Pourquoi ce modèle est essentiel dans une approche par paliers

 

Un palier 1 dirigé par l’ergothérapie permet :

 

• d’intervenir avant la crise,

• de réduire le risque de sous-traitement ou de sur-traitement,

• de détecter rapidement la nécessité d’un palier plus intensif,

• de soutenir un rétablissement fonctionnel durable, au-delà de la réduction des symptômes (OMS, 2017 ; Eklund & Argentzell, 2016).

 

Lorsque ce palier est bien structuré, l’ajustement vers un niveau de soins supérieur devient une décision clinique logique, et non un échec.

 

 

Références

 

American Occupational Therapy Association. (2020). Occupational therapy practice guidelines for adults with serious mental illness. AOTA Press.

 

Association canadienne des ergothérapeutes. (2018). Prise de position : l’ergothérapie et la santé mentale. https://caot.ca

 

Brown, C., & Stoffel, V. C. (2011). Occupational therapy in mental health: A vision for participation. F.A. Davis.

 

Creek, J. (2003). Occupational therapy defined as a complex intervention. British Journal of Occupational Therapy, 66(5), 210–218. https://doi.org/10.1177/030802260306600503

 

Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10–23. https://doi.org/10.1016/j.brat.2014.04.006

 

Dimidjian, S., et al. (2006). Behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670. https://doi.org/10.1037/0022-006X.74.4.658

 

Ekers, D., et al. (2014). Behavioural activation for depression: An update of meta-analysis. World Psychiatry, 13(3), 318–327. https://doi.org/10.1002/wps.20162

 

Eklund, M., & Argentzell, E. (2016). Perceived occupational balance and well-being among people with mental illness. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 23(4), 252–259. https://doi.org/10.3109/11038128.2015.1102969

 

Fried, E. I., & Nesse, R. M. (2014). The impact of individual depressive symptoms on impairment of psychosocial functioning. PLoS Medicine, 11(2), e1001686. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001686

 

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy: The process and practice of mindful change (2e éd.). Guilford Press.

 

Kielhofner, G. (2008). Model of Human Occupation: Theory and application (4e éd.). Lippincott Williams & Wilkins.

 

Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2e éd.). Guilford Press.

 

Organisation mondiale de la Santé. (2017). Depression and other common mental disorders: Global health estimates. https://www.who.int/publications/i/item/depression-global-health-estimates

 

 

Palier 2 — Programmes intensifs ambulatoires interdisciplinaires

(lorsque le fonctionnement est significativement compromis, sans indication d’hospitalisation)

 

Le palier 2 devient indiqué lorsque le fonctionnement quotidien continue de se détériorer malgré des soins ambulatoires de faible intensité. À ce stade, la personne n’est pas nécessairement en crise aiguë, mais présente une désorganisation persistante de la vie quotidienne : perte de rythme, incapacité à maintenir les rôles, évitement généralisé, épuisement, rigidification des stratégies d’adaptation.

 

À Vivago, le palier 2 prend la forme de programmes intensifs ambulatoires interdisciplinaires, structurés autour du rétablissement fonctionnel, avec une coordination étroite entre les professions et un ajustement continu de l’intensité des soins (Bower & Gilbody, 2005 ; Kallert et al., 2007).

 

 

Rôle central de l’ergothérapie au palier 2

 

Dans les programmes intensifs, l’ergothérapie demeure un pilier structurant du parcours de soins :

 

• mise en place d’un rythme thérapeutique structuré (présence régulière, ancrage temporel) ;

• pratique répétée en contexte réel des stratégies de régulation, d’organisation et de participation ;

• soutien actif à la reprise des occupations significatives (travail, études, relations, soins personnels) ;

• observation fine et continue du fonctionnement afin d’ajuster rapidement les modalités ou l’intensité des soins.

 

L’ergothérapie agit comme fil conducteur entre les différentes interventions, assurant la cohérence entre ce qui est travaillé en séance et ce qui se déploie concrètement dans la vie quotidienne (Kielhofner, 2008 ; Eklund & Argentzell, 2016).

 

 

Contribution des autres professionnel·le·s au palier 2

 

Le palier 2 repose sur une interdisciplinarité réelle, où chaque profession intervient selon son champ de compétence :

 

• Psychologie / psychothérapie : travail sur les processus émotionnels, cognitifs, relationnels et identitaires, en cohérence avec les objectifs fonctionnels ;

• Psychiatrie : évaluation clinique lorsque nécessaire, ajustement pharmacologique, suivi des effets des traitements en lien avec le fonctionnement ;

• Travail social : accompagnement des enjeux psychosociaux, familiaux, financiers, scolaires ou professionnels, et soutien aux transitions ;

• Sexologie : intervention lorsque la dépression affecte la sexualité, l’intimité, l’identité ou les relations — dimensions souvent centrales au bien-être et au rétablissement ;

• Autres professionnel·le·s de la santé, selon les besoins (p. ex. nutrition, neuropsychologie).

 

L’objectif n’est pas la juxtaposition des expertises, mais la co-construction active d’un plan intégré, ajusté en continu selon l’évolution du fonctionnement (Priebe et al., 2011).

 

 

Palier 3 — Soins hospitaliers et interventions spécialisées

(lorsque la sécurité, la stabilité ou la santé globale sont compromises)

 

Le palier 3 est indiqué lorsque la sécurité de la personne ne peut être assurée, que le risque suicidaire est élevé, ou qu’une stabilisation médicale ou psychiatrique est requise. Il inclut notamment l’hospitalisation, les soins d’urgence et certaines interventions spécialisées.

 

Dans une approche par paliers, le palier 3 n’est pas une finalité, mais une étape transitoire intégrée à un parcours de soins plus large. Les données montrent que les trajectoires les plus favorables sont celles où l’hospitalisation est accompagnée d’une planification claire du retour vers des soins ambulatoires intensifs, plutôt que d’un congé abrupt vers des services minimaux (Olfson et al., 2016 ; Vigod et al., 2015).

 

 

Continuité fonctionnelle malgré l’hospitalisation

 

Même lorsque les soins sont hospitaliers, la question centrale demeure :

 

Comment la personne va-t-elle reprendre sa vie après la stabilisation?

 

À Vivago, le palier 3 est pensé en lien avec :

 

• un retour progressif vers un palier 2 ou 1 ;

• la reconstruction des routines quotidiennes ;

• une prévention active des rechutes ;

• une coordination étroite avec les équipes hospitalières et ambulatoires.

 

Cette continuité réduit les ruptures de soins, le risque de réadmission précoce et le sentiment de « repartir à zéro » après l’hospitalisation (Vigod et al., 2015 ; Heggestad, 2002).

​

Références 

 

Bower, P., & Gilbody, S. (2005). Stepped care in psychological therapies: Access, effectiveness and efficiency. British Journal of Psychiatry, 186(1), 11–17. https://doi.org/10.1192/bjp.186.1.11

 

Eklund, M., & Argentzell, E. (2016). Perceived occupational balance and well-being among people with mental illness. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 23(4), 252–259. https://doi.org/10.3109/11038128.2015.1102969

 

Heggestad, T. (2002). Do hospital length of stay and staffing predict readmission? Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 213–219. https://doi.org/10.1007/s00127-002-0531-9

 

Kallert, T. W., et al. (2007). Effectiveness of inpatient versus outpatient treatment for depression. British Journal of Psychiatry, 191, 427–435. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.106.035972

 

Kielhofner, G. (2008). Model of Human Occupation: Theory and application (4e éd.). Lippincott Williams & Wilkins.

 

Olfson, M., et al. (2016). Short-term outcomes of psychiatric hospitalization. Psychiatric Services, 67(10), 1119–1125. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201500358

 

Priebe, S., et al. (2011). Effectiveness of structured outpatient care compared with inpatient treatment. British Journal of Psychiatry, 199(1), 47–52. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.110.087502

 

Vigod, S. N., et al. (2015). Transitional interventions to reduce early psychiatric readmissions. American Journal of Psychiatry, 172(6), 515–524. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2014.14070878